Comment concilier performance et qualité des prestations dans les ESSMS ?

Jean-Michel Abry : il faut maintenir « le triptyque personnes accueillies, institutionnel et groupalité »

Dans des articles parus dans la revue Connexions et dans le magazine Directions*, vous rappelez que les fondateurs des associations gestionnaires d’établissements et services médico-sociaux sont sur le point de se retirer de la sphère décisionnelle. Ces fondateurs basaient leur système de management uniquement sur leur charisme, incarnant eux-mêmes les valeurs premières. Ainsi, le médico-social se retrouverait en état de grande vulnérabilité et donc exposé à des influences de toutes sortes à tous les niveaux, dont des influences libérales voire néo-libérales. Dans ce propos, avez-vous cherché à prévenir les acteurs du médico-social qu’ils sont sur le point de vivre une crise sans précédent ?

J.-M Abry : Oui, dans le sens, où, dès lors que les changements viennent percuter des valeurs instituantes de l’organisation, l’enjeu n’est pas l’adaptation mais la révolution ou la soumission.  Ceci est d’autant plus vrai que ces mouvements ne s’appuient pas vraiment sur un diagnostic partagé, mais sont instrumentalisés via une avalanche réglementaire qui nous engloutie.

La production de procédures complexes, la recherche d’obtention de normes… sont-elles les éléments annonciateurs de cette crise ? 

J.-M Abry : Nous assistons à une reprise  main  par l’Etat des ses prérogatives. Les ARS semblent bien en être l’illustration. La complexité du discours technico-scientifique vient soutenir une pensée unique se traduisant par une normalisation de l’action afin de mieux la contrôler. La crise n’aura lieu que si on sort de l’obéissance car la bureaucratie est un formidable étouffoir de crise puisqu‘il n’y a plus de place pour l’intersubjectivité des individus.

Vous décrivez avec précision ce qu’est pour vous la logique sanitaire : risque zéro, culture de l’acte de procédure avec des protocoles, protection des personnels (parfois au détriment de l’usager),  la traçabilité des actes de soins et la performance de la transmission notamment au niveau des informations. En quoi cette logique serait-elle si incompatible avec celle du médico-social ?

J.-M.Abry : Je considère qu’il y a 4 logiques distinctes : celle du médico-social, celle de l’entreprise, celle du sanitaire et celle que j‘appelle administrativo-taylorienne. Ces logiques se structurent autour de leurs finalités dans leur cadre de référence et leur cœur de métier. De ce fait, une relation de soins (sanitaire) n’a pas les mêmes facteurs-clefs qu’une relation d’aide, socle du social et du médico-social. Fondamentalement, l’une tend à l’objectivation de l’acte professionnel, l’autre laisse une grande part (peut être trop) à la subjectivité en s’étayant sur des dimensions institutionnelles et groupales.

D’un point de vue plus économique vous opposez la logique du savoir-faire à celle de la banalisation de l’offre, expliquant qu’en général, le passage de l’un à l’autre se fait sous la pression d’un contexte concurrentiel. Pensez-vous que le secteur médico-social est aujourd’hui dans cette situation ?

J.-M Abry : Pour l’instant, je pense qu’il est sous la pression de cette logique, les services à la personne, sous l’impulsion de la loi Borloo, en font un peu les frais car la banalisation de l’offre entraine les stratégies concurrentielles vers des notions de coût ; la rentabilité se générant sur la quantité  et non  sur  la qualité issue d’un savoir faire différencié. La concurrence à toujours été présente dans le secteur mais son expression ne se situait pas sur l’économique mais sur le réseau d’influence auprès des donneurs d’ordres (lobbying). Le basculement sur l’économique concurrentiel à plusieurs conséquences et nous fragilise, entre autres par la logique budgétaire (à court terme)  de la loi du 2 janvier 2002 et non capitalistique (stratégique).

Après avoir démontré les risques de certaines influences (sanitaire pour la prise en charge, tayloriste pour le management,…) vous expliquez qu’il faudrait une troisième voie qui s’intercale entre le système ancien et dépassé et celui, nouveau et libéral, qui semble pointer son nez. Dans ce troisième modèle, on réinjecterait de « l’humain ». Quelles seraient quelques-unes des applications de ce modèle sur le médico-social et comment pourrait-il se traduire pratiquement ?

J.-M Abry : Je n’ai pas la prétention d’inventer un modèle. D’une manière simple, il suffirait de formaliser notre modèle et de le débarrasser de certaines influences toxiques en maintenant le triptyque personnes accueillies, institutionnel et groupalité. La difficulté c’est que l’approche taylorienne est présentée comme novatrice alors qu’elle  est très archaïque et dépassée, comme la logique budgétaire.

Avez-vous en tête des exemples, en France ou à l’étranger, de mise en pratique de ce modèle que vous proposez ?

J.-M Abry : Partiellement oui. Certaines associations (comme beaucoup de PME), ne font pas le pari du centralisme décisionnel et laissent une marge de manœuvre assez grande aux collaborateurs en étant centrer sur leur cœur de métier et non sur la quantité d’établissement à gérer. Une partie des freins viennent des politiques publiques et de leur traduction administrative et à cela, nous ne pouvons pas faire grand-chose si ce n’est s’adapter et essayer de faire avancer les textes.


* Revue Connexions « Management et contrôle social », n°91, Editions Erès, 2009. Directions, de juillet/août 2010.

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